CONTOH SURAT PERMOHONAN/LAMARAN (DITULIS TANGAN)

    Bandar Jaya, …….………..2025

Perihal        : Permohonan Menjadi

  Bakal Calon Perangkat Desa.

Kepada

Yth. Kepala Desa Bandar Jaya

       Kecamatan Teramang Jaya

       Up. Panitia Penjaringan dan Penyaringan

       Perangkat Desa Bandar Jaya

       Di -

Tempat

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama                            : ….………….………….………….…

Tempat / Tgl. Lahir       : ….………….………….………….…

Pekerjaan                      : ….………….………….………….…  

Alamat                          : ….………….………….………….…

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Kepala Desa melalui Tim Penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa untuk mengikuti seleksi Penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa Bandar Jaya Kecamatan Teramang Jaya Kabupaten Mukomuko.

Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan syarat-syarat pencalonan yang diperlukan, sebagai berikut:

1. Foto Kopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);
2. Foto Kopi Kartu Keluarga (KK);
3. Surat Pernyataan Bertakwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa;
4. Surat Pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
5. Foto Kopi Ijazah pendidikan dari tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat berwenang atau surat pernyataan dari pejabat yang berwenang;
6. Foto Kopi Akte Kelahiran;
7. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Puskesmas atau petugas kesehatan yang berwenang;
8. Daftar Riwayat Hidup; dan
9. Pas Foto terbaru ukuran 3 x 4 (4 Lembar)

 Demikian, Surat Permohonan ini untuk dijadikan bahan pertimbangan selanjutnya.

Hormat saya,

Materai

Rp. 10.000,

                                                                                                    ………………………………….

SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :                                                                                    

1. Nama : ...........................................................................
2. Tempat/Tanggal Lahir : ...........................................................................
3. Jenis Kelamin : ...........................................................................
4. Pekerjaan : ...........................................................................
5. Agama : ...........................................................................
6. Alamat Tempat Tinggal : ...........................................................................

                                                     ...........................................................................

                                                     ...........................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Perangkat Desa bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti pemenuhan sebagai syarat Calon Perangkat Desa Bandar Jaya Kecamatan Teramang Jaya Kabupaten Mukomuko Tahun 2025, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 huruf b Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 67 Tahun 2017.    

Dibuat di :...............................

Pada Tanggal :...............................

Yang Membuat Pernyataan

Calon Perangkat Desa

...............................

SURAT PERNYATAAN

MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,

UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA 1945, MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ...........................................................................
2. Tempat/Tanggal Lahir : ...........................................................................
3. Jenis Kelamin : ...........................................................................
4. Pekerjaan : ...........................................................................
5. Agama : ...........................................................................
6. Alamat Tempat Tinggal : ...........................................................................

                                                     ...........................................................................

                                                     ...........................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Perangkat Desa memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti pemenuhan sebagai syarat Calon  Perangkat Desa Bandar Jaya Kecamatan Teramang Jaya Kabupaten Mukomuko Tahun 2025, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 huruf c Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 67 Tahun 2017.

Dibuat di :...............................

Pada Tanggal :...............................

Yang Membuat Pernyataan

Calon Perangkat Desa

...............................

CEKLIST BERKAS PENDAFTARAN

No. PENDAFTARAN         : …………………………………….

NAMA                               : …………………………………….

1. HP : …………………………………….

Bandar Jaya,…………………………………

CEKLIST BERKAS PENDAFTARAN

No. PENDAFTARAN         : …………………………………….

NAMA                               : …………………………………….

1. HP : …………………………………….

Bandar Jaya,…………………………………